Topografie pánve

Podkladem pánve je kostěná pánev, kterou můžeme dělit na dva prostory – malou a velkou pánev. Velká pánev patří z topografického hlediska k břichu. Kraniálně je tak pánevní dutina oddělena od dutiny břišní linea terminalis, která začíná na promontoriu, pokračuje přes linea arcuata, pecten ossis pubis a končí na horním okraji symphysis pubica. Dorzálně je ohraničena křížovou kostí a kostrčí, ventrálně kostí stydkou a sedací, ze stran částí kosti kyčelní. Spodinu pánve tvoří diaphragma pelvis.

Peritoneum rozděluje malou pánev na pobřišnicovou dutinu pánve a oblast pod pobřišnicí (= subperitoneum).

Pelvis minor

Po odpreparování vrstev břišní stěny vstupujeme do pánve. Za sponou stydkou popisujeme spatium retropubicum s. prevesicale (Retziův prostor). Nachází se preperitoneálně mezi močovým měchýřem a zadní stranou spony stydké, je vyplněn řídkým vazivem a žilními pleteněmi. Přes tento prostor je možný operační přístup k naplněnému měchýři bez porušení peritonea.

Z dorzální strany měchýře jsou dobře patrné pánevní úseky močovodů, které vstupují do měchýře laterokaudálně. Po preparaci kmenů aa. iliacae můžeme vidět i cévy zásobující močový měchýř. Od anulus inguinalis profundus je dobře patrný průběh semenných provazců, které běží k prostatě. Prostata není na anatomické pitevně dobře viditelná pro obtížnou manipulaci s nafixovaným močovým měchýřem. U žen ozřejmíme dělohu s vejcovody a vaječníky, spolu s jejich cévami. Dále preparujeme konečník. Mezi ním a měchýřem u mužů, a dělohou u žen, je vyklenutí peritoneální dutiny, excavatio rectovesicale/rectouretina.

Zde můžete ověřit svou znalost orgánů malé pánve a okolí na pitevním preparátu.

Zde můžete ověřit svou znalost orgánů malé pánve a fossa iliaca v jiném pohledu po dutiny malé pánve.

cavitas peritonealis pelvis
Je plynulým pokračováním břišní peritoneální dutiny. Nacházíme zde výchlipky a jámy: fossae paravesicales, fossae pararectales. U mužů je nejhlubším místem Proustův prostor (excavatio rectovesicalis), u žen Douglasův prostor (excavatio rectouterina). U žen popisujeme excavatio vesicouterina.
subperitoneum
Subperitoneum je kraniálně ohraničeno peritoneem, kaudálně pánevním dnem. Je pokračováním retroperitonea a dále na něj navazují prostory dolních končetin.

Arteriae iliacae

Po odpreparování části střeva přistupujeme v retroperitoneálním prostoru k pitvě arteriae iliacae communes. Ty nalezneme ve výši obratle L4, kde vznikají větvením aorty. Přímým pokračování aorty je a. sacralis mediana jdoucí kaudálně až na kostrč. Preparujeme cévy do úrovně SI skloubení, zde dochází k jejich větvení na arteria iliaca interna et externa.

Zde můžete ověřit svou znalost koncových větví aorta abdominalis.

Arteria iliaca externa

A. iliaca externa běží laterálně po stěně pánve až k lacuna vasorum, kterou prochází a mění svůj název na arteria femoralis. Těsně před vstupem do lacuna vasorum vydává větve. Směrem kraniálním odstupuje a. epigastrica inferior, která běží po vnitřní straně m. rectus abdominis spolu se žílou. Vypreparujeme ji až do místa, kde se zanořuje do svalu a anastomozuje s a. epigastrica superior. Před vstupem do lacuna vasorum vydává a. iliaca externa další tepnu, a to a. circumflexa ilium profunda, která běží podél ligametum inguinale laterálně až ke crista iliaca. Anastomozuje s a. iliolumbalis.

Arteria iliaca interna

Arteria iliaca interna sestupuje do oblasti malé pánve, větvení je velmi variační. Postupně preparujeme její dorzální a ventrální kmen. Dorzální kmen pokračuje jako a. glutea superior, jeho první větví je a. iliolumbalis jdoucí kraniálně k okraji m. psoas major. Dalšími větvemi jsou aa. sacrales laterales, které sbíhají po přední ploše kosti křížové, jejich větve anastomozují s a. sacralis mediana a další se zanořují do foramina sacralia anteriora. A. glutea superior běží dorsálně k foramen suprapiriforme, kterým se dostává ven z pánve do regio glutea. Z ventrálního kmene jako první preparujeme a. umbilicalis. Uvolníme pars patens. Dále pokračuje a. umbilicalis do přední břišní stěny jako lig. umbilicale laterale a podmiňuje plica umbilicalis medialis. Z a. umbilicalis odstupují drobné větve pro močový měchýř a distální část ureteru. Dorsálně a kaudálně nalézáme a. vesicalis inferior a hned pod ní odstup a. rectalis media. U muže můžeme vidět a. ductus deferentis, u ženy a. uterina. Laterálně po obou stranách močového měchýře nacházíme při n. obturatorius a. obturatoria, která v nervově-cévním svazku vstupuje do canalis obturatorius. A. pudenda interna preparujeme v celém průběhu až do pudendálního kanálu. V neposlední řadě ozřejmíme případnou cévní strukturu přecházející přes horní raménko kosti stydké – tzv. corona mortis.

corona mortis Hesselbachi
Je to označení pro jakoukoli cévu přebíhající pecten ossis pubis. Alespoň malá žíla se na tomto místě vyskytuje téměř u každého, přichází z canalis obturatorius – jde tedy o v. obturatoria accessoria. Tepna se zde nachází v asi 25% případů a jedná se většinou o a. obturatoria aberrans. V tomto případě není vytvořena normální a. obturatoria a corona mortis je tedy jedinou cévou procházející skrz canalis obturatorius a zásobující danou část stehna.

Regio perinealis

Na povrchu popisujeme na pánvi dvě oblasti - trigonum urogenitale a trigonum anale. Hranicí mezi oběma trojúhelníky je spojnice tubera ischiadica. Vrchol trigonum urogenitale je při dolním okraji spony stydké, obsahem jsou topořivé svaly (m. bulbospongiosus, m. ischiocavernosus) a crura penis/clitoridis. Vrchol trigonum anale tvoří kostrč. V trigonum anale svaly hráze chybí, pánev uzavírají svaly pánevního dna, nalezneme v něm po obou stranách řiti fossa ischioanalis.

Ohraničení trigonum urogenitale
ventrálně: symphysis pubica
dorzálně: spojnice tubera ischiadica
laterálně: ramus ossis ischii, ramus inf. ossis pubis
dno: fascia perinei (m. transversus perinei profundus, corpus perineale)
Ohraničení trigonum anale
ventrálně: spojnice tubera ischiadica
dorzálně: os coccygis laterálně: lig. sacrotuberale + m. gluteus maximus

Fossa ischioanalis

Ohraničení
mediálně + kraniálně: m. sphincter ani externus, fascia inferior diaphragmatis pelvis
laterálně: fascia obturatoria
dorzálně: dolní okraj m. gluteus max., lig. sacrotuberale

Po odpreparování kůže vidíme vstup do fossa ischiadica. Toto topografické místo je vyplněno řídkým vazivem. Po odstranění vaziva vidíme m. levator ani pokrytý fascia diaphragmatis pelvis inferior. Laterálně je fossa ischioanalis ohraničena musculus obturatorius internus a jeho fascií. Ventrálně, směrem ke sponě stydké, vybíhá fossa ischioanalis v recessus pubicus, v tomto místě nálézáme dno tvořené svaly hráze. Po vypitvání prostoru kolem musculus levator ani můžeme do výchlipky vložit ruce po obou stranách až ke sponě stydké. Po vypitvání fossa ischioanalis nacházíme na vnitřní straně kosti sedací další topografické místo, canalis pudendalis.

canalis pudendalis Alcocki
Je to vazivová pochva tvořená fascií m. obturatorius internus, kterou prochází vasa pudenda interna a n. pudendus.

Perineum

Perineum (hráz) označuje prostor mezi vnějšími pohlavními orgány a řitním otvorem, který tvoří vazivová tkáň a svaly trigonum urogenitale. Dříve se tento systém muskulofibrilárních svazků nazýval diaphragma urogenitale. Ve středu vazivová tkáň tvoří ploténku – corpus perineale, ta pokračuje kraniálně k septum rectovaginale. M. transversus perinei superficialis et profundus tvoří horizontální svalovou ploténku. U ženy je v této oblasti větší podíl vazivové tkáně. V další vrstvě u žen nalézáme svaly obkružující poševní vchod a uretru – m. compressor urethrae a m. urethrovaginalis. Mezi svaly hráze dále počítáme m. ischiocavernosus a m. bulbospongiosus, které jsou umístěny více povrchově.

Diaphragma pelvis

Kaudálně je pánevní dutina uzavřena pánevním dnem – diaphragma pelvis. Dno má tvar nálevky. Je tvořeno svaly, m. levator ani a m. coccygeus, a jejich fasciemi, fascia diaphragmatis pelvis superior et inferior. Funkčně k pánevnímu dnu řadíme také m. sphincter ani externus. Tyto svaly nám pomáhají udržovat tonus a polohu orgánů malé pánve a spolupodílí se na procesech kontinence. Kromě svalů pánevního dna hraje významnou roli při uchování polohy orgánů též endopelvická fascie. Je pokračováním fascia transversalis, kryje dorsální plochu os pubis, běží po přední ploše uretry a dorzálně přes močový měchýř. Ve fascii můžeme vypreparovat nervy a cévy přicházející k jednotlivým orgánům. V určitých místech je zesílena a mění název na parakolpium, parametrium nebo puboprostatické či pubovesikální vazy. Právě traumata endopelvické fascie mají u žen za následek sestupy orgánů malé pánve v různém rozsahu. Prostory mezi jednotlivými svaly a fasciemi jsou vyplněny řídkým vazivem.

Po odpreparování kůže hráze vidíme tela subcutanea, která má dvě vrstvy – stratum adiposum a stratum membranosum neboli fascia superficialis perinei (= Collesova fascie). Collesova fascie odpovídá Scarpově fascii na břišní stěně a přechází dále na vnější pohlavní orgány a vytváří tunica dartos. Pod tela subcutanea nalézáme fascia perinei (dříve fascia profunda perinei). Prostor mezi fascia perinei a svaly hráze v jejich fasciích se nazývá spatium perinei superficiale a obsahuje topořivá tělesa, jejich cévy a m. bulbospongiosus a m. ischiocavernosus. Stropem spatium perinei spf. je membrana perinei, která obtáčí m. transversus perinei spf. et prof., dříve byly tyto části membrana perinei nazývány fascia diaphragmatis urogenitalis inf. et sup. Dorzální okraj membrana perinei navazuje na centrum perineale, kraniálně pak tvoří spodinu recessus pubicus fossae ischioanalis. Mediální ohraničení této jámy tvoří fascia diaphragmatis pelvis inferior, která pokrývá m. levator ani a m. ischiococcygeus. Kraniální povrch m. levator ani je pokryt fascia diaphragmatis pelvis superior (součást lamina parietalis fasciae pelvis). Lamina parietalis fasciae pelvis přechází od zesíleného pruhu (arcus tendineus fasciae pelvis) na orgány malé pánve jako lamina visceralis fasciae pelvis (= endopelvická fascie).

Penis

Při pitvě penisu začínáme dorsálním řezem kůže od kořene penisu až ke glandu. Pod kůží se nachází tenká fascia penis superficialis. Po jejím odpreparování nacházíme vena dorsalis penis superficialis. Uvolníme ji po celém jejím průběhu, odkloníme na stranu a pokračujeme v řezu další vrstvy, fascia penis profunda (= Buckova fascie). Pod ní je uloženo několik struktur. Mediálně běží vena dorsalis penis profunda. Po jejích stranách preparujeme arteriae dorsales penis a nervi dorsales penis. Po uvolnění těchto struktur vidíme tunica albuginea a topořivá tělesa. Pitvu penisu můžeme dokončit transversálním řezem, na kterém vidíme i struktury uloženy v hloubce - topořivá tělesa, uretru a arteriae profundae penis, které zásobují corpora cavernosa.

Scrotum

Odpreparujeme kůži a podkoží, ozřejmíme septum scroti. Pod podkožím vidíme tunica dartos – pokračování Collesovy fascie. Další vrstvou je fascia spermatica externa (pokračování fascia abdominalis superficialis), pod kterou prosvítají vlákna m. cremaster. M. cremaster (zbytek m. obliquus internus abdominis et transversus abdominis) a naléhá na fascia spermatica interna (pokračování fascia transversalis). Po protětí výše uvedených vrstev nalézáme lamina parietalis tunicae vaginalis testis (odpovídá peritoneum parietale = epiorchium). Protneme lamina parietalis, tím se dostáváme do cavum serosum scroti, ve kterém se nacházejí varle a nadvarle pokryté lamina visceralis tunicae vaginalis testis (peritoneum viscerale = periorchium). Pod viscerálním listem se nachází tunica albuginea. Izolujeme funiculus spermaticus od varlete až ke vstupu do tříselného kanálu.

Opatrně protneme obaly funiculus spermaticus (fascia spermatica externa, fascia cremasterica, m. cremaster a fascia spermatica interna). Mezi jednotlivými vrstvami můžeme vidět r. genitalis n. genitofemoralis a a. cremasterica. Izolujeme struktury uvnitř semenného provazce. Ventrálně preparujeme a. testicularis, kolem které jde nervový plexus testicularis, dorzálně pak ductus deferens spolu s a. ductus deferentis a nervovým plexus deferentialis. V provazci nacházíme také žilní pleteň (plexus pampiniformis) a mízní cévy.