Topografie břicha

Povrchová hranice mezi hrudníkem a břichem prochází od processus xiphoideus podél dolních okrajů žeber k processus spinalis T12. Kaudální hranice jde nad vnějšími pohlavními orgány přes tříselnou rýhu ke spina iliaca anterior superior a dále podél crista iliaca, hranice proti bederní krajině odpovídá laterálnímu okraji m. latissimus dorsi.

Hluboká hranice břicha je kraniálně tvořena bránicí, která zasahuje až do hrudníku (vpravo úroveň 4. mezižebří, vlevo 5. mezižebří), kaudální hranici mezi břišní a pánevní dutinou tvoří linea terminalis.

Dle vztahu k pobřišnici můžeme dutinu břišní dělit na preperitoneum, retroperitoneum a cavitas peritonealis, která je dále rozdělena průběhem mesocolon transversum na pars supramesocolica et inframesocolica. K topografii břicha řadíme také tříselný kanál.

Zde můžete ověřit svou znalost struktur břišní dutiny na přehledném snímku pitevního preparátu.

Regiones abdominales

Krajinu břicha můžeme pomocí svislých a horizontálních čar rozdělit na 9 oblastí, které mají význam zejména při klinickém popisu.

Horizontální čáry rozdělují povrch krajiny břišní na tři pásy. Kraniálně popisujeme epigastrium – mezi linea xiphisternalis (prochází skrz spojení corpus sterni a processus xiphoideus) a linea subcostalis (prochází nejnižšími body žeberních oblouků). Uprostřed se nachází mesogastrium – mezi linea subcostalis a linea interspinosa (spojnice spinae iliacae anteriores superiores), kaudálně pak hypogastrium – pod linea interspinosa.

Přidáme-li dvě svislé čáry, lineae medioclaviculares, dělíme dále epigastrium na regio hypochondriaca dextra et sinistra a uprostřed regio epigastrica; mesogastrium na regio umbilicalis a regio lateralis dextra et sinistra; hypogastrium na regio pubica a regio inguinalis dextra et sinistra.

Projekce orgánů na břišní stěnu
Labbéův trojúhelník - na břišní stěnu zde naléhá žaludek
ohraničení: Addisonova transpylorická čára (spojnice chrupavek 9. žeber obou stran), spojnice chrupavky 9. žebra vpravo a 8. vlevo, levý žeberní oblouk
Désjardinsův bod - projekce Vaterské papily
na spojnici vrcholu pravé axily a pupku 6-7 cm od pupku
Murphyho bod na břišní stěnu zde naléhá žlučník
průsečík pravé žeberní klenby a pravé medioklavikulární čáry
McBurneyův bod - místo maximální tlakové bolesti při zánětu appendixu (projekce appendixu)
na Monro-Richterově linii (spojnice pravé spina iliaca anterior superior a pupku) cca 6cm od trnu
Lanzův bod - projekce appendixu
rozhraní pravé a střední třetiny bispinální čáry
Sonnenbergův bod - projekce appendixu
průsečík bispinální čáry a laterálního okraje levého přímého svalu

Paries abdominis

Vrstvy kůže - Camperova vrstva - fascia subcutanea abdominis Scarpae - hluboká tuková vrstva - fascia superficialis abdominis - m. obliquus externus abdominis - m. obliquus internus abdominis - m. transversus abdominis - fascia endoabdominalis - peritoneum parietale

Břišní stěna je ve své anterolaterální části tvořena 10 vrstvami. Jako první odpreparujeme kůži. Dále popisujeme tzv. Camperovu vrstvu. Jedná se o diskrétní vlákna, která se ztrácí v podkožním tuku. V této vrstvě nalézáme podkožní žíly. Tukový polštář je rozdělen na povrchovou vrstvu a tenčí hlubokou vrstvu pomocí jemné fascie - fascia subcutanea abdominis Scarpae, která v krajině hráze pokračuje jako fascia perinei superficialis Collesi, v šourku jako tunica dartos. Fascia superficialis abdominis představuje vlastní fascii m. obliquus externus abdominis. Vlákna m. obliquus externus abdominis probíhají mediokaudálně. Mediokraniálně probíhají vlákna m. obliquus internus abdominis. Nejhlouběji je uložen m. transversus abdominis, který je z vnitřní strany pokrytý fascia endoabdominalis, kterou zde nazýváme fascia transversalis. Poslední vrstvou břišní stěny je nástěnná pobřišnice – peritoneum parietale.

Fascia superficialis abdominis Je vlastní fascií m. obliquus externus abdominis. Kraniálně pokračuje jako fascia pectoralis, dorzálně jako fascia dorsi a kaudálně přestupuje na stehno jako fascia lata femoris.

V přední části je 6.-8. vrstva nahrazena přímým břišním svalem a jeho pochvou (přední a zadní list vytvořeny jen do výše pupku - zde končí zadní list jako linea arcuata Douglasi).

V linea alba a lineae semilunares Spiegeli chybí svalové vrstvy. V místě pupku jsou všechny vrstvy nahrazeny poměrně tenkou jizvou.

Po snesení kůže tupě odpreparujeme podkoží od povrchové fascie. Nejlepším nástrojem jsou zde prsty. Při preparacích hmatáme uložení cévních a nervových perforátorů, které ihned preparujeme a ponecháváme při fascii. Pod úrovní pupku se pokusíme ozřejmit Scarpovu fascii, nachází se mezi vrstvami podkožního tuku.

V další fázi odpreparujeme povrchovou fascii. Následně opatrně protneme svalovou stěnu břišní v místě Spiegelovy čáry (pararektálně), pokusíme se neporušit parietální peritoneum.

Opatrně, bez porušení peritonea, oddělíme postranní svalovou skupinu od pochvy přímých svalů. Odpreparujeme postranní skupinu svalů od parietálního peritonea, poté rozpreparujeme jednotlivé vrstvy (vnější šikmý sval, vnitřní šikmý a příčný sval, fascia transversalis). Vnitřní šikmý a příčný sval spolu pevně srůstají a většinou není možné je od sebe oddělit bez potrhání snopců. Dále v pararektálních čarách prostřihneme parietální peritoneum a vstoupíme tak do břišní dutiny. Ostře oddělíme začátky obou přímých svalů od žeberních oblouků a sterna (opatrně, abychom neoddělili mečík). Ozřejmíme lig. teres hepatis a preparujeme ho až k pupku. Ten poté obstřihneme tak, aby zůstal připojen k vazu. V linea alba po něm zbude kulatý otvor. Nyní tvoří oba přímé svaly v pochvách spolu s linea alba jeden lalok visící za úpony přímých svalů na tubercula pubica a aa. epigastricae inferiores. Na jedné straně podélně protneme oba listy pochvy, vnější i vnitřní. V místě svalových bříšek lze oddělit listy pochvy od svalu tupě, v místě intersekcí je nutná ostrá preparace. Na této straně také vypreparujeme a. epigastrica inf. Na druhé straně ponecháme parietální peritoneum a zachováme tak řasy a jámy vnitřní plochy přední břišní stěny.

Na vnitřní ploše břišní stěny rozeznáváme pět řas, mezi kterými se nacházejí typické jámy. Podkladem plica umbilicalis mediana je lig. umbilicale medianum (pozůstatek po urachu), jde od vrcholu močového měchýře k pupku. Párová plica umbilicalis medialis je podložena lig. umbilicale laterale, představuje obliterovanou část a. umbilicalis (pars occlusa). Mezi ligg. umbilicalia medialia se rozkládá fascia vesicoumbilicalis Delbeti, která kaudálně přechází ve fascia vesicalis (součást pánevní fascie). Vasa epigastrica inferiora obou stran vytváří párovou peritoneální řasu zvanou plica umbilicalis lateralis.

Útvary vnitřní plochy přední stěny břišní
Plica umbilicalis mediana: lig. umbilicale medianum = chorda urachi
Plica umbilicalis medialis: lig. umbilicale mediale = chorda arteriae umbilicalis
Plica umbilicalis lateralis: vasa epigastrica inferiora

Po stranách plica umbilicalis mediana popisujeme fossa supravesicalis. Fossa inguinalis medialis se nachází mezi plica umbilicalis medialis et lateralis, v hloubce nalézáme trigonum inguinale Hesselbachi. Laterálně od plica umbilicalis lateralis se nachází fossa inguinalis lateralis, kde se nachází anulus inguinalis profundus.

Trigonum inguinale Hesselbachi = slabé místo břišní stěny. Ohraničeno zesílenými pruhy fascia transversalislig. interfoveolare a falx inguinalis Henlei. Tvoří vnitřní branku přímé tříselné kýly.

Canalis inguinalis

Ohraničení
vstup: anulus inguinalis prof.
výstup: anulus inguinalis spf.

dolní stěna: lig. inguinale Pouparti (Falloppii, Vesalii)
přední stěna: aponeuróza m. obliquus externus abdominis
zadní stěna: fascia transversalis
strop: falx inguinalis

Canalis inguinalis je řada otvorů ve svalových a vazivových vrstvách břišní stěny v místě kontaktu s tříselným vazem (Poupartův vaz). Kanál tvoří komunikaci preperitonea (Bogrosův retroinguinální prostor) s podkožím třísla. U mužů jím prochází funiculus spermaticus a n. ilioinguinalis, u žen je semenný provazec nahrazen lig.teres uteri (někdy nazýváno lig. rotundum).

Preparace tříselného kanálu spočívá v oddělení jednotlivých vrstev (při preparaci postranní břišní stěny). Uvnitř kanálu ozřejmíme semenný provazec, n. ilioinguinalis a r. genitalis n. genitofemoralis. S preparací pokračujeme až do šourku. Je s výhodou ponechat na jedné straně semenný provazec intaktní.

Vrstvy inguinálního kanálu (z povrchu do hloubky)
1) anulus inquinalis superficialis = štěrbina v aponeuróze m. obliquus externus - crus mediale et laterale, mezi nimi fibrae intercrurales
2) prostor pod falx inguinalis - falx inguinalis = tendo conjunctivus - kaudální úpon m. obliquus internus a m. transversus na tuberculum pubicum
3) anulus inguinalis profundus = vtažení transversální fascie do tříselného kanálu - laterálně od lig. interfoveolare Hesselbachi
Inguinální hernie Jediná tuhá vrstva v tříselném kanálu je transversální fascie. Proto je tříselný kanál nejčastějším místem prostupu kýl.
nepřímá: anulus inguinalis prof. -> anulus inguinalis spf.; je vrozená nebo získaná
přímá: trigonum inguinale Hesselbachi -> anulus inguinalis spf.; je vždy získaná

Cavitas peritonealis

Topografii peritoneální dutiny vytváří břišní orgány, jejich závěsy a sekundární srůsty mezi nimi. Fyziologicky je tak pobřišnicová dutina soustavou štěrbin mezi orgány. V nich se může hromadit patologický obsah, proto je důležitá jejich znalost.

Cavitas peritonealis dělíme na pars supramesocolica a pars inframesocolica podle vztahu k mesocolon transversum.

Video - Demonstrace peritoneální dutiny

Pars supramesocolica

Pars supramesocolica obsahuje játra, žlučové cesty, abdominální část jícnu, žaludek, horní část duodena a pankreatu a slezinu. Tepnou pro pars supramesocolica je truncus coeliacus (tripus Halleri).

Mezi játry a bránicí jsou pravý a levý recessus subphrenicus, hranici mezi nimi tvoří ligamentum falciforme hepatis. Pod játry jsou recessus subhepatici, pravý a levý rozděluje vena cava inferior. Mezi viscerální plochou jater a malou křivinou žaludku je rozepjato omentum minus - tenká duplikatura peritonea obsahující ojediněle malé cévy, původem z ventrálního mesogastria. Vpravo je omentum minus zakončeno průběhem triády ductus choledochus, a. hepatica propria a v. portae v lig. hepatoduodenale. Vlevo žádné ohraničení není, omentum minus pokračuje jako lig. hepatogastricum a lig. hepatooesophageale až k hiatus oesophageus. Velkou křivinu žaludku fixuje lig. gastrocolicum, gastrosplenicum et gastrophrenicum. Jde o pozůstatky dorzálního mezogastria, které fixovalo trávicí trubici k zadní stěně břišní, přivádělo k ní cévy a jehož mezenchym dal vzniknout slezině. Proto je slezina celá zavzata v ligamentech - lig. gastrosplenicum, lig. gastrophrenicum, lig. splenorenale. Pozůstatkem dorzálního mezogastria je i omentum majus - kvadruplikatura peritonea vzniklá excesivním růstem dorzálního mezogastria během rotace žaludku. Dorzální část velké předstěry se přikládá k mesocolon transversum a srůstá s ním. Mesocolon transversum tvoří dolní hranici supramezokolického prostoru. Znovu se jedná o kvadruplikaturu peritonea - s původním mezokolem (duplikatura) srůstá dorzální mezogastrium tvořící zadní list velké předstěry (také duplikatura).

Výše uvedené závěsy tvoří transversálně orientovanou kapsu nazývanou bursa omentalis.

Morrisonův prostor = recesus subhepaticus dexter. Je nejhlubším místem peritoneální dutiny vleže.
trigonum cystohepaticum Caloti Kraniálně je Calotův trojúhelník ohraničen lobus quadratus hepatis. Po stranách se nachází žlučové cesty – mediálně ductus hepaticus communis, laterálně ductus cysticus. Uvnitř nalézáme vasa cystica.

Zde můžete ověřit svou znalost cév v pars supramesocolica cavitas peritonealis na pitevním preparátu.

Zde můžete ověřit svou znalost orgánů pars supramesocolica cavitas peritonealis a okolí na pitevním preparátu.

Bursa omentalis

Ohraničení
ventrálně: žaludek, omentum minus, lig. gastrocolicum
dorzálně: peritoneum (nahoře), peritoneum + pankreas, duodenum (uprostřed), omentum majus (dole)
kraniálně: lobus caudatus hepatis, levá brániční klenba
kaudálně: colon transversum, mesocolon transvesum, omentum majus
vlevo: slezina, lig. gastrophrenicum , lig. gastrosplenicum , lig. splenorenale, lig. phrenicosplenicum, lig. splenocolicum

vstup do bursa omentalis: foramen omentale Winslowi (lig. hepatoduodenale, lig. hepatorenale, lig. duodenorenale)

Bursa omentalis je transversálně orientovaná kapsa. Otevírá se vlevo, pod lig. hepatoduodenale, ve foramen omentale Winslowi. Kraniálně vybíhá mezi jícen a dolní dutou žílu - recessus superior, vlevo až ke slezině – recessus splenicus. Kaudálně může být přítomen recessus inferior- prostor mezi nesrostlým předním a zadním listem velké předstěry. V oblasti tuber pancreaticum je isthmus.

Ligamentum hepatoduodenale Je částí omentum minus rozepjatou od duodena k porta hepatis. Laterálně je v něm uložen ductus choledochus, mediálně a. hepatica propria. Dorzálně od obou struktur nalézáme v. portae.

Zde můžete ověřit svou znalost struktur v ligamentum hepatoduodenale a okolí na pitevním preparátu.

Do bursa omentalis pronikáme skrz ligamentum gastrocolicum. Před jeho otevřením preparujeme aa. gastroomentales a jejich větve pro předstěru.

K preparaci sleziny přistupujeme po snesení přední hrudní stěny. Tehdy nám nepřekáží žebra a můžeme přehlédnout topografii závěsů sleziny předtím, než z nich vypreparujeme cévy.

Duodenum a mediální část pankreatu jsou sekundárně retroperitoneální orgány. Od primárního retroperitonea je dělí Treitzova retropankreatická membrána. Její preparací uvolníme vpravo duodenum a vlevo tělo pankreatu. Preparujeme vždy z laterální strany mediálně, vprostřed je nutná maximální opatrnost, abychom neporanili a. mesenterica superior a v. portae.

Pars inframesocolica

Obsah
jejunum, ileum, tlusté střevo

Pars inframesocolica sahá od mesocolon transversum až do malé pánve. Jejími tepnami jsou aa. mesentericae. Záhyby peritonea se zde nachází především při přechodech mezi intraperitoneálními a sekundárně retroperitoneálními částmi trávicí trubice.

V oblasti flexura duodenojejunalis vznikají záhyby peritonea – recessus duodenalis sup. et inf., recessus retroduodenalis a recessus paraduodenalis. Další záhyby nalézáme okolo ileocékálního přechodu – recessus ileocaecalis sup. et inf. a recessus retrocaecalis. Laterálně podél colon ascendens i descendes popisujeme sulci paracolici. Recessus intersigmoideus Tretzi je vytvořen při odstupu mesosigmoideum.

Radix mesenterii rozděluje dutinu šikmo na pravou a levou část. Jejich podkladem je pravé a levé srůstové pole, tzn. místo fúze mesocolon ascendens (vpravo) et descendens (vlevo) s parietálním peritoneem zadní stěny.

TIP! Při preparaci cévních arkád jejuna a ilea nejprve pohledem proti světlu najdeme hlavní kmeny, poté snadno vypreparujeme celé cévní řečiště.

Zde můžete ověřit svou znalost cévního zásobení tenkého střeva na pitevním preparátu.

Retroperitoneum

Retroperitoneum je zpředu ohraničeno parietálním peritoneem, zezadu endoabdominální fascií. Kraniálně komunikuje s mediastinem skrz prostupy v bránici, kaudálně přechází do subserosium pelvis. Obsahuje ledviny, nadledviny a močovody (primárně retroperitoneální orgány), velké cévy a jejich větve a přítoky, trunci sympathici, vegetativní ganglia, plexus lumbalis, mízní trunci lumbales s cisterna chyli a sekundárně retroperitoneální orgány - duodenum, pankreas, colon ascendens et descendens. Ty se do retroperitonea dostaly v pozdní fázi vývoje a mají pod sebou jemnou fascii vzniklou přeměnou původního peritonea (v případě duodena a pankreatu Treitzova fascie, v případě colon ascendens et descendens Toldtova fascie).

Zde můžete ověřit svou znalost struktur v kaudální části retroperitonea na pitevním preparátu.

Pokud chceme vypreparovat vzestupný a sestupný tračník a aa. colicae, musíme je uvolnit z retroperitonea. Uvolnění spočívá v preparaci Toldtovy fascie, tedy řídkého vaziva oddělujícího primární retroperitoneum od sekundárního. Preparaci začínáme laterálně od útroby, v místě tzv. Toldtovy bílé čáry. Pokračujeme mediálně a držíme se vrstvy, abychom nepoškodili povrchově probíhající aa. colicae nebo v hloubi uložené struktury (duodenum, vasae spermaticae, uretery). Preparaci ukončíme, až dosáhneme radixu. Dále pohledem proti světlu identifikujeme v uvolněném mezokolu průběh kmenů aa. et vv. colicae. Poté snadno vypreparujeme celé cévní řečiště.

Fascie
Toldtova fascie je fúzní fascie, před předním listem Gerotovy fascie.
Gerotova fascie má přední a zadní list, zadní se nazývá Zuckerkandlova fascie.
Komunikace retroperitonea Řídké vazivo retroperitonea přechází v řídké vazivo pánve a dolních končetin. Vzniká tak v podstatě jeden velký topografický prostor od bránice až do zákolennních jam. V něm se mohou šířit zánětlivé procesy (dříve při tuberkulóze- tzv. sběhlý absces).