Topografie hrudníku

Kraniální hranicí je čára vedená od fossa jugularis podél klíční kosti k nadpažku a poté k processus transversus C7. Od břicha hrudník odděluje transverzální čára vedená skrz odstup processus xiphoideuslinea xiphisternalis. Pod touto čarou se na obou stranách popisují regiones hypochondriacae, nacházející se stále v rozsahu hrudního koše. Jejich orgány se ale nacházejí pod bránicí v dutině peritoneální, proto se tyto krajiny řadí již ke krajinám břicha.

Uvnitř prostor hrudníku dělíme na dvě uzavřené dutiny pleurální a mediastinum, které obsahuje mimo jiné dutinu perikardovou. Od dutiny břišní je dutina hrudní oddělena bránicí, jejíž pravá klenba zasahuje až do výšky 4. mezižebří, levá do úrovně 5. mezižeberního prostoru. Skrz otvory v bránici mediastinum komunikuje s dutinou peritoneální i retroperitoneem, kraniálně pak přechází ve spatium paraviscerale krku.

Zde můžete ověřit svou znalost struktur v hrudníku na přehledném pitevním preparátu.

Paries thoracis

Pitvu hrudní stěny začínáme po snesení kůže. U žen můžeme očistit mléčné žlázy, případně jemnou preparací separovat jednotlivé mlékovody a zkusit je nasondovat žíní.

Dále odpreparujeme podkoží od svalových fascií a v lalocích jej odklopíme laterálně. Pokud jsme pitvali mléčné žlázy, zůstanou prostřednictvím laloků podkoží připojeny na preparát.

Po očištění vnější fascie pokračujeme pitvou thorakohumerálních svalů. Při jejich preparaci musíme uvážit nervově-cévní zásobení jdoucí z axily a skutečnost, že končetina bude na závěr pitvy od těla oddělena a použita jako končetinový preparát. Proto vždy oddělujeme torakohumerální svaly od začátků, zatímco úpony ponecháváme. Zachováváme nervově-cévní zásobení svalů.

Nejprve prsty pronikneme pod dolní hranu velkého prsního svalu a tupě uvolníme bříško svalu od fascia clavipectoralis. Nepouštíme se příliš laterálně, abychom nepoškodili pektorální nervově-cévní svazky. Po uvolnění bříška velkého prsního svalu ostře skalpelem nebo raspatoriem oddělíme jeho začátky od klíčku, sterna a žeber. Odklopíme sval laterálně a ozřejmíme jeho nervově-cévní zásobení. Poté stejným způsobem odpreparujeme malý prsní sval a také ho odklopíme laterálně. V laterální polovině svalu jsme nanejvýš opatrní, abychom nepoškodili struktury podpažní jámy. M. subclavius odřízneme od prvního žebra, dáváme pozor na průběh podklíčkové žíly. Od žeber dále ostře odpreparujeme začátky m. serratus anterior.

K otevření hrudní stěny přistupujeme po odklopení thorakohumerálních svalů a otevření břicha.

Začneme ostrým oddělením pars costalis et sternalis bránice od žeberních oblouků. Snažíme se neprotrhnout parietální pleuru; máme v úmyslu zachovat pleurální vaky i po snesení hrudní stěny.

Zasuneme prsty mezi odťaté začátky žeberní části bránice a žeberní oblouk. Jemně konečky prstů nahmatáme parietální pleuru a opatrnými pohyby směrem dolů ji tupě oddělujeme od nitrohrudní fascie. Takto pokračujeme, dokud nám to úzký prostor dovolí. Poté kostotomem přestřihneme žebra včetně mezižeberních svalů. Kostotom vedeme co nejlaterálněji, abychom měli dost místa pro další práci, dolní tupou branži táhneme stále směrem k žebru. Přerušení několika žeber nám zajistí prostor pro další tupou preparaci nástěnné pleury. Dále střídáme tupé oddělování pleury s protínáním žeber, dokud přední hrudní stěna nedrží pouze na sternokostálních kloubech. Po celou dobu pracujeme jemně a pomalu, jakákoliv zbrklost zde vede k potrhání pleury nebo i plíce. Před ustřižením prvních žeber musíme nejprve ostře oddělit mm. scaleni, dáváme pozor na průběh podklíčkových cév a bráničních nervů.

Fasciae thoracis
Fascia pectoralis – zabírá do sebe m. pectoralis major
Fascia clavipectoralis – zabírá do sebe m. pectoralis minor et m. subclavius
(Fascia m. serrati anterioris)
Fascia thoracica – kryje mezižebří a žebra z vnější strany hrudníku
Fascia thoracica parietalis (endothoracica) – kryje hrudní stěnu z dutinové strany a vybíhá z hrudníku na cupula pleurae jako membrana suprapleuralis (Sibsonova fascie)

Uvolněnou hrudní stěnu postupně odklápíme zdola nahoru, identifikujeme vasa thoracica interna a uvolníme je od odstřiženého bloku hrudní stěny. Ponecháme je viset na odstupu z podklíčkových cév. Před námi je nejobtížnější část - oddělení struktur horního mediastina od rukojeti hrudní kosti. Většinou se nám nepodaří proniknout prsty pod rukojeť sterna. Doporučujeme proto tupou preparaci nůžkami nebo klíšťkami shora i zdola. Především se snažíme nepoškodit nn. phrenici a žilní struktury horního mediastina. Po uvolnění manubria skalpelem přerušíme kloubní pouzdro sternokostálních kloubů a přední hrudní stěnu opatrně sneseme. Ostré okraje žeber můžeme sbrousit rašplí pro větší bezpečnost další práce. Pokud jsme postupovali správně, nabídne se nám pohled na obě pleurální dutiny uzavřené v neporušené parietální pleuře a mediastinum. Přes něj sbíhá uvolněná vasa thoracica interna.

Spatium intercostale

Ohraničení mezi dvěma sousedními žebry
Obsah (ventrodorzálně) mm. intercostales externi - mm. intercostales interni - mezižeberní nervově-cévní svazek (v. intercostalis, a. intercostalis posterior, rr. intercostales anteriores, n. intercostalis) + kolaterální nervově-cévní svazek (r. collateralis a. intercostalis posterioris, r. collateralis n. intercostalis) - mm. intercostales intimi

Mezižeberní prostory jsou vyplněny mezižeberními svaly, mezi kterými procházejí nervově-cévní svazky. Přímo pod fascia thoracica jsou mm. intercostales externi s mediokaudálním průběhem snopců. Začínají od tuberculum costae po celé kostěné části žebra, v oblasti žeberních chrupavek jsou směrem ke sternu nahrazeny vazivovou membrana intercostalis externa. Druhou vrstvu tvoří mm. intercostales interni s průběhem laterokaudálním. Tyto svaly najdeme od hrudní kosti jen po angulus costae, odkud je směrem k páteři nahrazuje vazivová membrana intercostalis interna. Část vláken z mm. intercostales interni se nachází navnitř od nervově-cévního svazku, nazýváme je mm. intercostales intimi. Ty nalezneme od angulus costae téměř ke konci kostěného žebra a místy mohou dokonce chybět. Mezižeberní nervově-cévní svazek probíhá v sulcus costae a v kraniokáudálním pořadí jej tvoří v. intercostalis, a. intercostalis posterior/anterior a n. intercostalis. Z mezižeberního svazku skrz svaly prorážejí k povrchu senzitivní nervové a cévní rr. cutanei. Při horním okraji dolního žebra najdeme o poznání tenčí kolaterální nervově-cévní svazek odštěpený z interkostálního svazku.

Zde můžete ověřit svou znalost struktur spatium intercostale na pitevním preparátu.

Cavitas thoracis

Kostěným podkladem hrudníku je hrudní koš tvořený žebry, hrudní kostí a hrudní páteří. Uvnitř se nachází hrudní dutina (cavitas thoracis) Kraniálně ji ohraničuje apertura thoracis superior, otvor mezi tělem obratle T1, prvními žebry a horním okrajem sterna. Dolní hranice, apertura thoracis inferior, odpovídá prostoru mezi kaudálním okrajem hrudního koše a tělem T12.

Hrudní dutina obsahuje dva nestejně velké pleuropulmonální prostory, ve kterých jsou uzavřeny plíce. Pleurální dutiny od sebe odděluje mediastinum (mezihrudí). Rozprostírá od sterna po hrudní páteř, po stranách jej ohraničuje mediastinální pleura a jeho největší část zaujímá srdce uložené v perikardové dutině.

Zde můžete ověřit svou znalost struktur plicního hilu na pitevním preparátu.

Projekce pleurálních dutin na hrudní stěnu

Cupula pleurae zasahuje nad apertura thoracis superior do trigonum scalenovertebrale a promítá se nad první žebro a klíční kost do fossa supraclavicularis minor. Vrchol pleury zde fixuje část fascia endothoracica, kterou zde nazýváme membrana suprapleuralis Sibsoni.

Ventrální hranice pleury pokračuje od cupula pleurae za art. sternoclavicularis ke spojení druhého žebra se sternem. Zde jsou si pravá a levá pleurální dutina tak blízko, že se skoro dotýkají. Nad tímto sblížením popisujeme area interpleuralis superior, kde je za sternem uložen thymus, prostor bývá proto nazýván area thymica. Hranice pleury pokračují parasternálně ke 4. sternokostálnímu skloubení, kde se pravá a levá pleurální dutina opět oddaluje. Pravá hranice pokračuje svisle až ke čtvrtému žebru, levá uhýbá laterálně ke chrupavce 6. žebra v medioklavikulární čáře. V tomto vyklenutí je uloženo srdce v perikardiálním vaku – area pericardiaca s. area interpleuralis inferior.

Dolní hranice pleury se promítají k dolním okrajům chrupavek jednotlivých žeber. V medioklavikulární čáře je to 7. žebro, v přední axilární 8., ve střední axilární 9., v zadní axilární 10. a vzadu ve skapulární čáře žebro 11. a u 12. žebra i níže je hranice v čáře paravertebrální. Touto čarou hranice pokračuje až do úrovně obratle C7.

V pleurálních dutinách jsou uloženy plíce, jejichž projekce na hrudní stěnu se v rozsahu přední a zadní hranice shoduje s projekcí pleurální dutiny. Dolní hranice je posunutá o 1 – 2 mezižebří výše a nejnižší místo, kde najdeme plicní tkáň, není v čáře paravertebrální jako u pleury, nýbrž v čáře skapulární.

Recessus pleurales

Pleura parietalis
Pars costalis – silná blána kryjící žebra a mezižeberní prostory a zasahující na boky těl obratlů
Pars diaphragmatica – velmi tenká blanka kryjící hrudní plochu bránice mimo centrum tendineum
Pars mediastinalis – ohraničuje mezihrudí a vytváří lig. pulmonale
Recessus pleurales
Recessus costomediastinalis
Recessus phrenicomediastinalis
Recessus costodiaphragmaticus
Recessus vertebromediastinalis
(Recessus retroesophageus)

Po otevření hrudní dutiny otevřeme i dutiny pohrudniční tak, že do pinzety uchopíme parietální list pleury a v medioklavikulární čáře ho paralelně s přední hranicí pleury prostřihneme. Tímto se dostaneme do kapilární štěrbiny mezi pleura parietalis a pleura visceralis. Tyto dva listy v sebe přecházejí v plicním hilu, kde kaudálně jako duplikatura pleury vybíhá lig. pulmonale.

Když zasuneme prst do otevřené pleurální dutiny, můžeme demonstrovat záhyby pleury, které jsou na přechodu jednotlivých částí pohrudnice. Mezi pars mediastinalis a pars costalis je recessus costomediastinalis, mezi pars mediastinalis a pars diaphragmatica je recessus phrenicomediastinalis a mezi pars costalis a pars diaphragmatica je nejhlubší recessus costodiaphragmaticus. Vzadu je přechod pars mediastinalis a pars costalis plynulý, někdy může být vytvořen mělký recessus vertebromediastinalis. V oblasti, kde se pleura zasouvá za jícen, popisují někteří autoři recessus retroesophageus.

Mediastinum

Mediastinum dělíme myšlenou rovinou od angulus sterni po dolní okraj těla čtvrtého hrudního obratle na horní a dolní. Dolní mediastinum je dále rozděleno na přední, střední (perikardová dutina) a zadní. Toto anatomické dělení však nezohledňuje souvislost prostoru mediastina s krčními prostory a retroperitoneem. Klinici proto dělí mezihrudí na přední a zadní; hranici tvoří zhuštělé vazivo mezi osrdečníkem a bifurkací průdušnice zvané membrana bronchopericardiaca.

Mediastinum preparujeme po vrstvách od povrchu do hloubky, preparaci další vrstvy začínáme až po dokončení práce na vrstvě předchozí.

Mediastinum superius

Obsah (ventrodorzálně) thymus a jeho cévy, začátky m. sternothyroideus et m. sternohyoideus, vasa thoracica interna a její větve a přítoky, v. cava superior a její přítoky, n. phrenicus, vasa pericardiacophrenica, arcus aortae a jeho větve, trachea, bronchi principales, oesophagus, n. vagus, n. laryngeus reccurens sin., truncus sympathicus, nn. cardiaci, vena azygos, vena hemiazyhos accessoria, ductus thoracicus, n.l. tracheobronchiales, n.l. paratracheales, n.l. juxtaoesophageales, m. longus colli

Horní mezihrudí je prostor mezi apertura thoracis superior a horním okrajem perikardového vaku, z obou stran je ohraničen mediastinální částí pohrudnice. Po odklopení přední stěny hrudníku odstraníme tukové vazivo z area interpleuralis superior, kterou nazýváme také area thymica. Za plného rozvoje zasahuje thymus od krku až na přední stěnu osrdečníku, s postupujícím věkem dochází k involuci a zbývají jen zbytky tkáně v tukovém vazivu.

Vypitváme silné kmeny vv. brachiocephalicae, které se ve výši připojení prvního žebra k manubrium sterni slévají a tvoří vena cava superior. V této úrovni shora přicházejí vv. thyroideae inferiores sbírající krev z plexus thyroideus impar, ten může do v. brachiocephalica sin. ústit i přímo jako několik menších žil. Vv. brachiocephalicae přibírají vv. vertebrales, do levé v. brachiocephalica teče navíc v. intercostalis superior sin. a v. thoracica interna sin.

V. thoracica interna dx. se často vlévá přímo do 6 – 7 cm dlouhého kmene v. cava superior. Očistíme nn. phrenici, pravý při ventrolaterálním obvodu v. cava sup. a levý na předním obvodu v. subclavia sinistra a arcus aortae. Spolu s nimi jde na boční stěnu perikardu až k bránici vasa pericardiacophrenica.

V další vrstvě nacházíme arcus aortae přikládající se k levému boku průdušnice. Z konvexity oblouku vybíhají tři hlavní kmeny: truncus brachiocephalicus, a. carotis communis sinistra a a. subclavia sinistra. Oblouk se klade přes bronchus principalis sinister a přes a. pulmonalis dextra, ke které jde lig. arteriosum (obliterovaný fetální ductus arteriosus Botalli).

Dorzálně od arterií leží trachea (pars thoracica) větvící se v úrovni obratle T4 na 2 hlavní bronchy. Zatímco bronchus principalis dexter je přímým pokračováním trachey, bronchus principalis sinister odstupuje v ostrém úhlu a podbíhá aortální oblouk. Ve žlábcích mezi tracheou a jícnem se k hrtanu vrací nn. laryngei reccurentes, větve n. vagus. Levý n. laryngeus reccurens podbíhá oblouk aorty, pravý je kratší a podbíhá a. subclavia dextra. Vlevo od jícnu jde kraniálně po mediastinální pleuře ductus thoracicus vlévající se do angulus venosus Pirogowi.

Přední plochu obratlových těl pokrývá m. longus colli. Po boku obratlových těl jde v horním mediastinu vpravo v. azygos, vlevo v. hemiazygos accessoria. Laterálně od těchto žil jde pod fascia endothoracica pravý a levý truncus sympathicus a vydává sympatické nn. cardiaci.

Mediastinum superius ve vrstvách
Pro lepší zapamatování struktur obsažených v horním mediastinu je můžeme seřadit do pěti vrstev od povrchu do hloubky (obsah jednotlivých vrstev odpovídá pěti odstavcům v předchozí kapitole):
1.vrstva svalů a thymus
2.vrstva žil
3.vrstva tepen
4.vrstva orgánů
5.zadní vrstva

Toto rozdělení je didaktickou pomůckou, protože struktury nejsou vždy v jedné vrstvě či rovině, ale kladou se přes sebe, jak je popsáno v textu.

Mediastinum inferius anterius

Obsah
ligg. sternopericardiaca
n.l. parasternales
n.l. prepericardiaci
vasa thoracica interna
a její větve a přítoky
m. transversus thoracis

Přední dolní mediastinum je jen úzká štěrbina mezi hrudní stěnou a perikardem. Nacházejí se zde skupiny lymfatických uzlin. Těsně za sternokostálními spojeními, běží před m. transversus thoracis vasa thoracica interna. Zhuštělé vazivo, které pojí hrudní stěnu k osrdečníku, nazýváme ligg. sternopericardiaca.

Mediastinum inferius medium

Obsah srdce v osrdečníku, aorta ascendens, truncus pulmonalis, vena cava superior, vena cava inferior, nn. phrenici, vasa pericardiacophrenica, plexus cardiacus, venae pulmonales, n.l. pericardiaci laterales

Dolní střední mediastinum je vymezeno perikardiálním vakem, popisujeme zde i další struktury s perikardem přímo související. Na laterální stěně osrdečníku najdeme nervově-cévní svazek složený z n. phrenicus a vasa pericardiacophrenica. Je uložen mezi fibrózním perikardem a mediastinální pleurou. Pravý n. phrenicus sbíhá po v. cava superior hluboko před plicním hilem k v. cava inferior, společně se kterou probíhá bránicí. N. phrenicus sinister běží po arcus aortae a po perikardu přes margo obtusus k srdečnímu hrotu, kde v bránici končí.

Vyjmutí srdce a plic Perikard prořízneme jedním sagitálním řezem uprostřed a druhým podél výstupu velkých tepen (řez tvaru písmene T). Odklopíme vzniklé cípy a oddemonstrujeme sinus transversus et obliquus pericardii. Ještě v perikardiální části přestřihneme vzestupnou aortu a plicnici, pak srdce uchopíme a přestřihneme vv. pulmonales et venae cavae a srdce vyjmeme. Před vynětím plíce identifikujeme n. vagus a n. phrenicus, aby oba zůstaly zachovány, a velkými nůžkami přestřihneme plicní hily.

Mediastinum inferius posterius

Obsah aorta thoracica a její větve, oesophagus, plexus oesophageus, truncus sympathicus, n. splanchnicus major, minor et imus, ductus thoracicus, vena azygos, vena hemiazygos, vena hemiazygos accessoria, n.l. prevertebrales, n.l. juxtaoesophageales

Do dolního zadního mediastina pokračují struktury z horního mediastina a skrz bránici probíhají do břišní dutiny.

Preparaci zadního mediastina začínáme snesením perikardiálního vaku, držíme se ve vrstvě zhuštělého vaziva (membrana bronchopericardiaca). Ozřejmíme bifurkaci trachey a nodi lymphoidei tracheobronchiales. Na jícnu uvolníme v úrovni oblouku aorty nn. vagi, v úrovni hiatus oesophageus trunci vagales. Dorzálně od jícnu leží hrudní aorta vysílající do mezižeberních prostorů aa. intercostales posteriores. Nad hiatus oesophageus identifikujeme mezi aortou a jícnem ductus thoracicus, v polovině případů nacházíme cisterna chyli. Ductus thoracicus pokračuje kraniálně mezi aortou a hrudní páteří, v horním mediastinu zamíří povrchově k angulus venosus. Po stranách obratlových těl stoupají vpravo v. azygos a vlevo v. hemiazygos, které přijímají vv. intercostales posteriores. V. hemiazygos přijímá v. hemiazygos accessoria a vlévá se do v. azygos. V. azygos pokračuje kraniálně, obloukem shora obtáčí hilus pravé plíce a vlévá se do v. cava superior. Laterálně od žil vypitváme pod fascií uložený truncus sympathicus se svými asi deseti sympatickými ganglii, který ventrálně kříží interkostální nervově-cévní svazky. Od truncus sympathicus odstupují n. splanchnicus major, minor et imus.

Jícen Jícen jde v horním mediastinu těsně při páteři a mírně vlevo za tracheou. V místě dělení trachey se k němu zleva přidává začátek hrudní aorty. Na přechodu do dolního mediastina se k němu přikládají nn. vagi, pravý dorzálně a levý ventrálně (z důvodu rotace embryonálního předního střeva). Kmeny nervů se rozpadají v plexus oesophageus a před průchodem bránicí se znovu spojí v truncus vagalis anterior et posterior. Od úrovně T4 se ventrálně nachází perikard, a srdce naléhá na jícen svou levou síní. Hrudní aorta běží nejprve vlevo (T4 – 5) a poté dorzálně od jícnu. Do hiatus oesophageus bránice vstupuje jícen v úrovni T10.

Diaphragma

Bránice tvoří hranici mezi dutinou hrudní a dutinou břišní. Prostřednictvím svých otvorů umožňuje průchod orgánů, cév a nervů a tím i komunikaci mezi dutinami.

Bránice je příčně pruhovaný sval začínající po obvodu apertura thoracis inferior a upínající se do šlašitého centrum tendineum. Bránici tvoří tři svalové části; pars sternalis začíná od sterna a vagina m. recti abdominis, pars costalis začíná od 7. – 12. žebra. Pars lumbalis začíná jednak jako crus dextrum et sinistrum od těl prvních čtyř lumbálních obratlů, jednak od lig. arcuatum medianum (uzavírá hiatus aorticus), lig. arcuatum mediale (od těla L1,L2 k proc. costalis L1 – klene se přes začátek m. psoas major) a lig. arcuatum laterale (od proc. costalis L1 k 12. žebru – klene se přes začátek m. qudratus lumborum). Mezi jednotlivými svalovými částmi jsou zeslabená místa. Mezi pars sternalis et costalis je trigonum sternocostale Morgagni s. Larreyi a mezi pars costalis et lumbalis popisujeme trigonum lumbocostale Bochdaleki.

Podíváme-li se na bránici z dutiny břišní, popisujeme tři nápadné otvory. Foramen venae cavae umístěné v centrum tendineum v úrovni T8, kudy prochází vena cava inferior spolu s n. phrenicus dexter. Hiatus oesophageus (v úrovni T10), kterým prochází jícen a truncus vagalis anterior et posterior. Těsně při páteři (mezi crura diaphragmatis) je hiatus aorticus. Tímto otvorem v úrovni T12 prochází aorta a ductus thoracicus. Další struktury již nemají své preformované otvory a jen prorážejí svalovinu pars lumbalis bránice a jsou to: v. azygos et hemiazygos a truncus sympathicus dexter et sinister et nn. splanchnici.