Anatomická pitva

Topografická anatomie patří k nejnáročnějším anatomickým disciplínám. Vyžaduje od studentů nejen solidní znalost anatomie klinické, ale i značnou představivost, prostorovou orientaci a vizuální paměť. Vztahy mezi jednotlivými anatomickými strukturami jsou často natolik složité, že nemohou být v plném rozsahu vysvětleny textem, ilustrací nebo dokonce i fotografií; pro plné pochopení je nutno podrobné prozkoumání preparátu při pitvě. Přes veškeré snahy pramenící z etických a hygienických důvodů se dosud nepodařilo nalézt plnohodnotnou náhradu pitevního cvičení na lidském kadaveru.

Student však získává při pitvě víc, než „jen“ šanci plně uchopit problematiku topografické anatomie. Osvojuje si základní techniky práce s chirurgickými nástroji, učí se správně dávkovat sílu při nakládání s různými tkáněmi lidského těla, zkouší různé způsoby preparace a připravuje se tak fyzicky na výkon lékařského povolání, především pak v chirurgických oborech.

Preparační postupy, které přinášíme, vycházejí z vlastních zkušeností a postupů užívaných při operování živých pacientů a někdy se mohou lišit od klasických pitevních postupů uvedených ve starší literatuře. Nelze říci, že by tyto nebyly správné. Preferujeme však techniky, které student využije i v další praxi.

Stejně jako jiné manuální práce, i pitva je záležitostí cviku a zkušenosti. Při pitevním cvičením proto od studentů nevyžadujeme dokonalé výsledky.

Nejdůležitějším výstupem studentovy práce je získání zkušenosti, znalosti a dovednosti, nikoliv anatomický preparát.

Pravidla chování v pitevně Ústavu Anatomie 3.LF UK

Do pitevny mají přístup pouze pracovníci a studenti ústavu. Studenti jsou po celou dobu pobytu v pitevně viditelně označeni studentským průkazem nebo speciální visačkou. Jiné osoby smí do pitevny vstoupit pouze se souhlasem pracovníka ústavu.

Studenti před vstupem do pitevny oblékají bílý plášť, v pitevně ho nosí stále zapnutý. Pokud při přestávkách studenti opouští prostory pitevního traktu, plášť vždy svlékají. V průběhu pitevních cvičení tento plášť nepoužívají na praktika jiných předmětů. Obuv na přezutí není vyžadována. Vzhledem k dlouhému stání doporučujeme pohodlnou obuv na nízkém podpatku. Je slušné sejmout pokrývku hlavy. Dlouhé vlasy doporučujeme pevně sepnout do uzlu, aby nespadaly do materiálu.

Při preparaci lze využít gumové rukavice, které jsou k dispozici v pitevnách. Po ukončení preparace rukavice vyhodíme do zvláštního koše a umyjeme si ruce. Nikdy nebyla prokázána škodlivost pitvání preparátů fixovaných formolovou metodou holýma rukama. Pokud student dává přednost pitvání bez rukavic, měl by věnovat mytí rukou zvláštní pozornost.

K preparátům přistupujeme s maximální úctou a pietou, jakou si těla dobrovolných dárců zaslouží.

Je neetické a nepřípustné pořizovat, uchovávat nebo dokonce sdílet audiovizuální záznamy z pitevny (výjimku tvoří dokumentace pro vědecké či pedagogické účely nařízená a schválená pracovníkem ústavu). Taktéž není vhodné popisovat pitvu nepovolaným lidem, popřípadě o ní hlasitě hovořit na veřejných místech. Při práci je nutná opatrnost, aby nedošlo k poranění. Pakliže k němu přesto dojde, je zraněný povinen toto nahlásit pracovníkovi ústavu, který zajistí první pomoc, kontrolu lékařem a případné další ošetření.

V pitevně je zakázáno jíst, pít a kouřit.

Pitevní materiál - nástřik, jak se chovat k materiálu, odpad

Ústav anatomie 3. LF UK v Praze používá pro účely výuky studentů těla dárců, balzamovaná formolovou metodou. Tělo dárce je po smrti převezeno do prostor ústavu spolu s kopií úmrtního listu, předběžně ohledáno a pracovník ústavu posoudí příčinu smrti a zdravotní stav dárce před úmrtím. Pokud je tělo vhodné k pitvě, je cestou arteria femoralis napuštěno fixačním roztokem, v tomto případě směsí formaldehydu, ethanolu, acetonu, glycerinu a vody. Po dokončení intravazálního nástřiku je tělo na 10-12 měsíců celé ponořeno do kádě s fixačním roztokem. Fixační roztok tak prostoupí všechny tkáně, denaturuje bílkoviny a vymýtí případné choroboplodné zárodky. Před ponořením do kádě lze tělo napolohovat tak, aby bylo přístupné pitvě. Po proběhlé fixaci jsou tkáně tuhé a křehké a možnost jejich ohýbání je velmi omezená.

Po dokončení balzamovacího procesu jsou těla uložena do kádí s koncentrovaným roztokem denaturovaného alkoholu (66%), jehož páry zabraňují kolonizaci baktériemi či plísněmi. Těla už nemusí být pod hladinou, je ale vhodné udržovat vlhkost zabalením do prostěradla, které je pravidelně přeléváno roztokem alkoholu a překrytím igelitem. Totéž platí pro menší preparáty uchovávané v boxech či kbelících.

Při preparaci materiál průběžně zvlhčujeme rozprašovačem, který je pro ten účel v pitevně připraven. Pokud na preparátu zrovna nepracujeme, zakryjeme ho prostěradlem. Po ukončení práce, pokud se tělo nevrací zpět do kádě, ho zabalíme do prostěradla namočeného v roztoku denaturovaného alkoholu a zapneme do zvláštního pytle.

Biologický odpad vzniklý odpitváním materiálu při preparaci ukládáme do připravených plechových misek a následně shromažďujeme v označeném pytli. Každé tělo má vlastní označené misky i pytel, odpad je po dokončení pitvy pohřben spolu s tělem.

Pokud studenti zpozorují na materiálu známky rozkladu, hniloby či šíření plísně, ihned informují pracovníka ústavu.

Nástroje

K pitvě využíváme tyto chirurgické nástroje:

Skalpely, nože

Pro účely anatomické pitvy používáme skalpel bříškatý (čepelky č. 15, 20, 21, 22). Výhodnější je skalpel s vyměnitelnou čepelkou, broušení skalpelu je v dnešní době přežité.

Skalpel používáme při řezání kůže, preparaci vrstev a přetínání vazivových pruhů. Pracujeme ostřím nebo hrotem. Tupou stranu k preparaci nepoužíváme. Skalpel většinou držíme stejně jako pero. Při větších kožních řezech můžeme skalpel držet jako smyčec, nikdy jako příborový nůž. Při preparaci ho odkládáme na stále stejné dobře viditelné místo, přenášíme vždy hrotem dolů a ostřím od sebe a ukládáme tak, aby byly hrot a ostří skryty. Tupou čepelku odstraňujeme klíšťkami či svorkami, nikoli prsty.

V některých případech (krájení orgánů na řezy) využíváme amputační nůž. Práce s ním vyžaduje velkou opatrnost, aby nedošlo k poranění.

Obr. 1: 1 bříškatá čepelka, 2 rukojeť, 3 složený skalpel, 4 skalpel s pevnou čepelkou, 5 amputační nůž

Obr. 2: Držení jako pero

Obr. 3: Držení jako smyčec

Obr. 4: Špatné držení

Obr. 5: Špatné držení

Nůžky

Nůžky jsou nejuniverzálnějším nástrojem ve výbavě anatoma, neocenitelné především při preparaci nervově-cévních struktur. Volíme nůžky s oběma hroty ostrými, popřípadě speciální preparační nůžky, jejichž hroty jsou ztupené, ale stále dost štíhlé pro preparaci. Nůžky s jedním hrotem ostrým a jedním tupým používáme výjimečně (rozstřižení srdce, střeva) a nůžky s oběma hroty tupými se hodí pouze ke stříhání papíru či šicího materiálu. Velikost nůžek vybíráme tak, aby odpovídala velikosti preparovaných struktur. Preparačními nůžkami nestříháme nic jiného než tkáně, abychom je neztupili. Nůžky držíme prvním a čtvrtým prstem, druhý a třetí prst využíváme k přesnému vedení nástroje.

Obr. 6: 1 hrotnaté nůžky, 2, 3, 4 preparační nůžky

Obr. 7: Správné držení nůžek

Obr. 8: Špatné držení nůžek

Pinzeta

Nejčastěji používaný nástroj vůbec. Při preparaci i studiu preparátů slouží k uchopení struktur. Používáme vždy pinzety anatomické, chirurgické pinzety se zoubky nenávratně poškozují tkáně. Sílu pinzety volíme podle tloušťky tkání. Pinzetu držíme mezi palce a ukazovákem, nikdy sevřenou v pěsti.

Obr. 9: Anatomické pinzety

Obr. 10: Správné držení pinzety

Obr. 11: Špatné držení pinzety

Sondy

Paličkovou sondu užíváme k probádání tenkých průchodů bez poškození tkání. Dle potřeby ji lze ohnout.

Žlábková sonda se používá k chránění důležitých struktur při ostré preparaci okolí (typicky discize retinaculum musculorum flexorum nad n. medianus). Dle potřeby ji lze ohnout. Jako alternativu lze použít pinzetu. Obě její branže podsuneme pod strukturu, kterou chceme rozpoltit, oddálíme je a mezi nimi vedeme řez.

Jiné sondy se používají jen výjimečně.

Obr. 12: 1 paličková sonda, 2 žlábková sonda

Klíšťky a svorky

K přidržení struktur jsou někdy vhodné klíšťky dle Kochera či Mikulicze. Používáme je pouze k uchopení tkání, které hodláme odpreparovat, protože svými zoubky tkáně nenávratně ničí.

Cévní svorky (např. dle Peana) využíváme při nástřiku, při samotné pitvě výjimečně.

Klíšťky či svorky lze dobře použít k uchycení gumiček či závěsných ligatur, které dobře drží tkáň a netraumatizují ji tak, jako klíšťky samotné.

Při tupé preparaci hluboce uložených struktur můžeme využít klíšťky bez zoubků s úzkými špičkami- disektor.

Obr. 13: 1 klíšťky dle Mikulicze, 2 klíšťky dle Kochera, 3,4 svorky

Obr. 14: Správné držení klíštěk

Obr. 15: Špatné držení nůžek

Raspatorium

Škrabka, lze jí odpreparovat periost s měkkými tkáněmi od kostí.

Dláto, kladivo

Nástroje používané pro jemné přerušení kostního krytu. Dláta používáme rovná nebo žlábková, podle terénu. Kladivo může mít na konci rukojeti páčidlo pro otevření lebky. Při práci vždy držíme dláto v dominantní ruce, případně ho vedeme oběma rukama a kladivem bije asistent podle pokynů preparátora. Dlátem v kosti nikdy nepáčíme, abychom ji nerozštípli.

Obr. 16: 1, 2 kladiva, 3, 4 dláta

Obr. 17: Správné držení kladiva

Obr. 18: Špatné držení kladiva

Kostní kleště

Můžeme použít jako alternativu dláta a kladiva. Používáme Listonovy (rovné) či Luerovy (obloukové, “vykusovací”) kleště.

Obr. 19: 1,2 kleště dle Luera

Kostotom

Speciální ostré kleště pro přerušení žeber. Pravou rukou kleště vedeme a nasazujeme, tak abychom chránili okolní struktury, levou používáme k zavření kleští.

Obr. 20: Kostotom

Obr. 21: Držení kostotomu

Pily

Slouží k řezání kostí. Na dlouhé kosti používáme pilu rámovou. Pokud nelze dobře použít pro nepřístupnost kosti a riziko poranění měkkých tkání (např. při přerušení klíční kosti během otevírání hrudníku), lze použít drátěná pilka dle Gigliho. Vibrační pilu s elektrickým či pneumatickým pohonem používáme především při otevírání lebky.

Obr. 22: 1 zavaděč drátěné pilky, 2,3 rukojeti drátěné pilky, 4 rámová pila

Rašple

Slouží k začištění ostrých konců přerušených kostí.

Obr. 23: Rašple

Háky a ekartery

Různé formy háků a ekarterů používáme pro lepší přístup k preparovanému místu.

Obr. 24: 1, 2 ekartery, 3 rozvěrák, 4 tupý háček

Jehelce a šicí materiály

Šicí materiály používáme výjimečně, pokud je potřeba opravit omylem přerušenou strukturu, zachytit překážející materiál nebo zavřít preparační pole kožními laloky. Šijeme standardními chirurgickými technikami a dbáme především na šetření materiálu.

Obr. 25: 1 jehelec dle Hegara, 2 jehelec dle Buriana/Crilleho, 3 jehelec dle Mathieua, 4 jehly atraumatická a navlékací

Každý student by měl vlastnit dvě různě silné anatomické pinzety, ostré hrotnaté nůžky, skalpel s vyměnitelnou čepelkou a několik bříškatých čepelek na výměnu. Koupě dalších nástrojů je na zvážení studenta.

Nástroje udržujeme v čistotě, pokud s nimi nepracujeme, jsou uloženy do pouzdra či krabičky. Čepelka skalpelu je vždy skryta, aby se netupila, případně někoho neporanila.

Během preparace nástroje odkládáme na snadno přístupné a dobře viditelné místo, abychom předešli poranění sebe nebo kolegů. Po ukončení preparace nástroje omyjeme vodou, po skončení pitevních cvičení je pořádně vyčistíme chemickým prostředkem.

Speciální nástroje jsou k zapůjčení u pitevního laboranta, ihned po použití je vyčistíme a vrátíme.

Metodika pitvy

Před začátkem pitvy je nezbytná teoretická příprava. Preparátor, stejně jako chirurg, nesmí začít pracovat, aniž by si byl jistý anatomií oblasti, postupem a cílem pitvy. Ideální je nastudovat nejprve jiný, již hotový preparát. Poté si v duchu krok za krokem stanovíme postup pitvy, podle kterého si připravíme nástroje a materiál. Pokud si kterýmkoliv krokem nejsme jisti, konzultujeme ho s pracovníkem ústavu, popřípadě zkušenějším kolegou.

Samotná preparace je cennou metodou studia topografické anatomie. Nespokojíme se proto jen s mechanickým oddělováním vmezeřeného vaziva, nýbrž aktivně vnímáme vzdálenost jednotlivých struktur od sebe, množství vmezeřené tkáně mezi nimi, pevnost vrstev a další kvality, které již nelze nalézt na hotovém preparátu.

V průběhu pitvy neustále identifikujeme nalezené struktury a porovnáváme postup s teoretickou přípravou. Je chybou preparovat a nevědět, co vlastně preparujeme. Pokud nemáme jistotu, pitvu přerušíme a nahlédneme do učebnice, případně se zeptáme kolegy nebo pracovníka ústavu.

Po ukončení pitvy prezentujeme výsledný preparát kolegům, případně jej fotograficky zdokumentujeme.

Užitečnou pomůckou zejména pro demonstrátory a mladé učitele může být sepsání pitevního protokolu, tedy zaznamenání užitého preparačního postupu krok za krokem.

Pitva vyžaduje neustálé soustředění, proto, pokud se cítíme unaveni, je lépe práci přerušit a pokračovat po občerstvení.

Ostrá preparace

Přetětí struktur nožem nebo nůžkami. Vyžaduje kontrolu zrakem a dokonalou orientaci v preparátu, jinak hrozí nebezpečí poškození důležitých struktur.

Tupá preparace

Způsob preparace spočívající v uvolnění vmezeřeného vaziva tupým násilím. Lze použít jen tam, kde je vmezeřené vazivo méně pevné než preparované struktury (to nejslabší se trhá jako první).

K tupé preparaci můžeme použít nůžky či disektor, jejichž zavřenými branžemi vnikneme mezi preparovanou strukturu a vmezeřené vazivo a toto poté otevřením branží uvolníme. Nástroj otevíráme jemně, hrozí potrhání struktur.

Tupě preparovat můžeme i prsty, především v prostorných vrstvách (oddělení vrstev břišní stěny, retroperitoneum, srůstová pole). Výhodou je pohmatová kontrola přímo během preparace. Opět je nutno postupovat opatrně a jemně, abychom preparát zbytečně nepotrhali.

Preparace kůže

Preparace kůže se skládá z kožního řezu a tangenciálního odpreparování škáry od podkoží. První řez vedeme vždy v místě nejnižší pravděpodobnosti výskytu struktur, většinou je nejvýhodnější střední čára. Dále vedeme pomocné horizontální řezy, které usnadní snášení kožních laloků.

Pracovník ústavu vždy naznačí průběh kožních řezů tzv. křížky, které nařízne na místech průsečíků kožních řezů.

Kožní řezy nemají být příliš hluboké. Lépe, když neprostupují celou tloušťkou dermis, než aby zasahovaly hluboko do podkoží, kde mohou ohrozit místní struktury.

Na přední straně trupu vedeme kožní řez ve střední čáře, dále souběžně s klíčními kostmi, v úrovni bradavek (které u žen obřízneme a ponecháme na preparátu), subkostálně a napříč v úrovni pupku. Někdy doplňujeme řez suprapubický.

Obr. 26: Kožní řezy na přední straně trupu

Na zadní straně trupu jsou kožní řezy umístěny ve střední čáře, paralelně s hřebeny lopatek, napříč v úrovni Th12 a supragluteálně.

Obr. 27: Kožní řezy na zadní straně trupu

Na hlavě vedeme jako první interaurikulární řez, který můžeme doplnit řezem ve střední čáře. Ten nesmí zasahovat pod úroveň glabelly.

Na obličeji začínáme preaurikulárním svislým řezem vertikálně těsně před tragem. Tento řez vyžaduje nejvyšší opatrnost, aby nedošlo k poranění lícního nervu, vstupujícího do příušní žlázy. Dále doplňujeme příčný řez v úrovni oční štěrbiny.

Obr. 28: Kožní řezy na hlavě

Řezy rozdělí kožní kryt na jednotlivé laloky, které následně snášíme ostrou preparací škáry (dermis) od podkoží (hypodermis). Pro dobrý přehled co nejvíce vypneme kožní lalok, čímž dosáhneme natažení a zviditelnění bílé vazivové vrstvy mezi škárou a podkožím. Tu následně ostře protínáme hrotem skalpelu tak, aby hrot vždy směřoval proti již odpreparované kůži, nikdy směrem do podkoží.

Pouze tak dosáhneme zachování celého podkoží. Pokud postupujeme správně, na odpreparovaném kožním laloku se nevyskytuje žádný tuk, na ochlupených částech vidíme zevnitř chlupy coby tmavé body.

Obr. 29: Preparace kůže

Na krku, trupu a končetinách snášíme kožní laloky od střední čáry směrem laterálně. Na obličeji naopak začínáme laterálně v preaurikulárním řezu a postupujeme mediálně až do střední čáry. Důvodem jsou úpony mimických svalů ve střední části, které preparaci znesnadňují.

Na lebeční klenbě postupujeme od interaurikulárního řezu dopředu a dozadu, přitom dbáme na to, abychom opravdu oddělovali kůži od podkoží a klenbu neskalpovali.

Preparace vrstev

Pokud chceme rozpreparovat dvě k sobě přirostlé vrstvy, např. podkoží od fascií, serózní membrány od fascií, srůstová pole od retroperitonea atd., musíme vždy pečlivě preparovat mezi těmito vrstvami. Srůst je většinou zprostředkován tenkou vrstvou různě husté vazivové tkáně, kterou musíme rozrušit. Dosáhneme toho maximálním odtažením vrstev od sebe a následnou jemnou preparací. Ta musí bezpodmínečně probíhat pod přímou zrakovou kontrolou preparátora.

Je výhodné vybrat si jednu z vrstev, která spíše snese poškození a preparovat blíže k ní. Tím chráníme vrstvu, kterou si více přejeme zachovat.

Nástroj preparace volíme podle hustoty vmezeřeného vaziva. Někdy stačí prsty (preparace pohrudnice od nitrohrudní fascie, pravého srůstového pole od retroperitonea, skalpace), jindy musíme preparovat ostře nůžkami nebo hrotem skalpelu.

Video - Preparace vrstev

Preparace nervově-cévních struktur

Preparace nervově-cévních struktur spočívá v uvolnění adventicie, resp. epineuria. Pracujeme nůžkami a anatomickou pinzetou. Nejprve tupě uvolníme okolní vazivovou tkáň (adventicii, epineurium), poté ji ostře protneme a odhalíme tak kus nervově-cévní struktury. Tento postup opakujeme, dokud není struktura odhalena celá. Pinzetou přidržujeme vždy tkáň, kterou jsme se rozhodli odpreparovat pryč, zdržíme se chytání samotných struktur, abychom na nich nezanechali otisky drážek pinzety. Pokud potřebujeme preparovanou strukturu odchýlit, natáhnout nebo s ní jinak pracovat, využíváme gumičku nebo proužek ustřižený z rukavice, který kolem struktury obtočíme a zachytíme klíšťkami či pinzetou. Díky pružnosti závěsu je zde malé riziko přetržení struktury a nezůstávají stopy po pinzetě.

Jednotlivé větve opouštějící strukturu, se kterými se v průběhu preparace setkáváme, se vždy snažíme zachovat. Při uvolňování dlouhých, povrchově uložených nervově-cévních struktur (např. vena saphena magna) určíme body, ve kterých strukturu neoddělíme od spodiny. Umístění těchto bodů plánujeme tak, aby nebránily další pitvě. Struktura tak zůstane ve své přirozené poloze a neplandá. Preparace nervů a cév se od sebe liší minimálně. Při preparaci nervů používáme více ostrou preparaci, abychom předešli rozvláknění nervů, zatímco cévy si můžeme dovolit uvolňovat tupě.

Video - Preparace cévy

Podvazy

Pokud chceme přerušit dutý orgán (žaludek, střevo), musíme jej předtím podvázat. Nejprve určíme místo přerušení a odhalíme v něm útrobu ze všech stran. Následně pomocí klíštěk či Deschampsovy podvazovací jehly zavedeme dva dostatečně dlouhé ústřižky vlákna pod útrobu. V dalším kroku pevně vymasírujeme obsah z oblasti a obě ligatury zavážeme a pevně zauzlíme. Necháme mezi nimi dostatek místa pro přerušení útroby. Až jsme si jisti, že podvazy pevně drží, přerušíme mezi nimi útrobu nůžkami nebo skalpelem.

Orgány trávicího traktu nikdy neotevíráme bez podvazu, dokud jsou uloženy uvnitř břišní dutiny.

Obr. 30: Postup při podvazu útroby

Video - Podvaz střeva

Chirurgické uzlení

Uzlíme vždy tak, abychom nemuseli pouštět konce vláken z rukou. Dotahujeme pomocí nataženého prstu, takto můžeme uzel utáhnout i v úzkých hlubokých prostorech.

Po dotažení prvního uzle držíme rukou, kterou neuzlíme, vlákno napjaté, aby uzel nepovolil, zatímco uzlíme druhý. Ten uzlíme ve stejném směru jako první s výhodou možnosti dotažení i po druhém uzlu. Třetí uzel uzlíme opačným směrem než oba předchozí. Buď prostým vyměněním rukou, nebo postupem zobrazeným níže. Techniku uzlení přizpůsobujeme šicímu materiálu. U pletených materiálů se uzel snadno zdrhuje, proto je nutno dohlédnout, aby byl správně utažený. Hladké monofilní materiály naopak tíhnou k rozvázání a je vhodné zauzlit více než tři uzle.

Obr. 31: Postup při chirurgickém uzlení rukama

Při šití podkoží a kůže, jemném šití či při nedostatku materiálu užíváme uzlení jehelcem.

Obr. 32: Postup při chirurgickém uzlení jehelcem